Author: Majsner
Last saved by: Gimnazjum w Siedlcu
Company: MEDIAPROJEKT

Załącznik nr 2 do rozporządzenia
Rady Ministrów z dnia 7.11.1994 r.
w spr. dodatków mieszkaniowych

.............................................................
( miejscowość )                                                ( data )

...........................................................................
( imię i nazwisko składającego deklarację )

...........................................................................
( dokładny adres )

Deklaracja o dochodach

za okres.......................................................................................................................................................
( pełnych trzech miesięcy kalendarzowych poprzedzających datę złożenia wniosku )

Oświadczam, że moje gospodarstwo domowe składa się z następujących osób :

Imię i nazwisko..................................................................................................................wnioskodawca,

data urodzenia ............................................................................................................................................

Imię i nazwisko...........................................................................................................................................

stopień pokrewieństwa...........................................................data urodzenia.............................................

Imię i nazwisko...........................................................................................................................................

stopień pokrewieństwa...........................................................data urodzenia.............................................

Imię i nazwisko...........................................................................................................................................

stopień pokrewieństwa...........................................................data urodzenia.............................................

Imię i nazwisko...........................................................................................................................................

stopień pokrewieństwa...........................................................data urodzenia.............................................

Imię i nazwisko...........................................................................................................................................

stopień pokrewieństwa...........................................................data urodzenia.............................................

Oświadczam, że w podanym wyżej okresie dochody moje i wymienionych wyżej kolejno członków mojego gospodarstwa wyniosły :

Lp.

Miejsce pracy/nauki

Źródła dochodu

Wysokość
dochodu
w zł

Łączny dochód całego gospodarstwa domowego: |

Średni łączny dochód na 1 członka gospodarstwa domowego wynosi  ............................................... zł, to jest miesięcznie ............................................... zł,

Za dochód uważa się wszelkie przychody pomniejszone o koszty ich uzyskania ( dochód brutto ). W wypadku przychodów, od których są odliczane koszty ryczałtowe ich uzyskania, dochód ustala się po odliczeniu tych kosztów.

Do dochodów zalicza się w szczególności dochody z tytułu: 

1)	pracy, działalności gospodarczej, umów zlecenia lub umów o dzieło

2)	zasiłków pielęgnacyjnych, rodzinnych i wychowawczych oraz dodatków dla sierot zupełnych,

3)	świadczeń otrzymywanych z powodu odbywania przez członka gospodarstwa domowego służby wojskowej lub zastępczej

4)	środków za rozłąkę,

5)	świadczeń wypłacanych załogom pływającym,

6)	świadczeń z pomocy społecznej,

7)	prowadzenia gospodarstwa rolnego, ustalane z zastosowaniem ha przeliczeniowych wg zasad określonych w przepisach o podatku rolnym,

8)	alimentów, stypendiów, emerytur i rent, w tym rent zagranicznych,

9)	dywidend i innych periodycznie uzyskiwanych dochodów, zwłaszcza z najmu lub dzierżawy, praw autorskich lub wykonywania wolnych zawodów,

10)	oszacowane przez wnioskodawcę dochody z ryczałtu ewidencjonowanego i karty podatkowej.

Składając osobiście niniejszą deklarację oświadczam, że jest mi wiadome, że dokumenty na podstawie których zadeklarowałem /am/ dochody jestem zobowiązany /a/ przechowywać przez okres 3 lat, a uprzedzony /a/ o odpowiedzialności karnej z art. 233 § l Kodeksu karnego potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość danych zamieszczonych w deklaracji.

.............................................
/ podpis /